华大综〔2015〕14号：关于印发华侨大学教职工大病医疗互助管理暂行办法的通知

学校各单位：

《华侨大学教职工大病医疗互助管理暂行办法》经过一年的试行，近期完成修订。现将修订后的《华侨大学教职工大病医疗互助管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

              华 侨 大 学

                            2015年3月11日

华侨大学教职工大病医疗互助

管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步提高我校教职工医疗保障水平，充分 发挥医疗互助的补充作用，发扬“一人有难、八方支援；人人为我，我为人人”的传统美德，帮助患重大疾病的教职工减轻医疗负担，在全校教职工中开展大病医疗互助活动（以下简称医疗互助活动），并设立医疗互助金。为加强对医疗互助活动的管理，结合我校实际，特制定本办法。

第二章 组织领导

第二条 学校成立教职工大病医疗互助管理委员会（以下简称“医疗互助会”）。医疗互助会主任由校教育工会常务副主席兼任，副主任由教育工会副主席、经审委主任、校医院院长担任，委员由校工会经审委员会、福利部、法律部及财务处、人事处、审计处、离退休工作处、校医院等部门的代表担任。

第三条 医疗互助会职责

（一）拟订《华侨大学教职工大病医疗互助管理办法》；

（二）确定医疗互助金管理的委托代理机构；

（三）宣传大病医疗互助政策，依法多渠道筹集医疗互助金；

（四）在必要的时候，召集医疗互助会扩大会议，商讨医疗互助活动的重大事项，对医疗互助活动成员提出的复核申请进行研究并做出处理决定，医疗互助会扩大会议由医疗互助会成员和各部门工会组织负责人组成；

（五）对委托代理机构代理工作进行监督。审查委托代理机构对医疗互助金的使用，监督委托代理机构的服务质量和效率，防止在医疗互助金使用中出现违规行为，保证大病医疗互助管理办法的有效落实；

（六）根据国家基本医疗保险制度、学校相关规定和医疗互助金的收入及使用情况，提出对本办法的修订方案；

（七）负责医疗互助活动的其他工作。

第四条 医疗互助会议事规则

须有2/3以上的医疗互助会成员出席方能召开，其议事结论须经应到会成员的半数以上同意方能生效。

第五条 医疗互助会下设办公室及委托代理机构，办公室主任由教育工会副主席兼任，工作人员由教育工会及校医院人员组成；委托代理机构由专业保险公司人员组成。

第六条 医疗互助会办公室职责

（一）在医疗互助会的领导下，监督委托代理机构执行本办法的各项规定；

（二）办理教职工加入及退出医疗互助活动的相关手续，处理医疗互助会其他日常事务；

（三）定期对委托代理机构完成的代理业务进行审查；

（四）及时了解和收集国家、福建省、泉州及厦门两市的医疗保险规定等相关信息，以及医疗互助活动成员提出的书面意见和建议，做好信息资料的整理分析工作，为本管理办法的修订和完善提供依据；

（五）做好医疗互助会各种会议的筹备和会议记录工作；

（六）做好医疗互助会年度工作总结报告，并对下一年度的工作计划提出建议；

（七）完成医疗互助会交办的其他任务。

第七条 委托代理机构职责

（一）负责医疗互助金的保管，确保医疗互助资金的安全；

（二）严格按照本办法规定，依法依规完成医疗互助金的补助业务；

（三）提供热情周到的医疗互助金补助业务的咨询、审核、报销及反馈等服务；

（四）出现异常情况应及时、主动向医疗互助会办公室报告，重要信息应出具书面报告；

（五）按年度编制参加医疗互助活动成员相关信息表和 医疗互助金收入、支出和结存情况表，定期向医疗互助会报告医疗互助金补助对象名单及补助金额等情况；

（六）负责完成医疗互助金补助原始资料的归档保管工作；

（七）完成医疗互助会交办的其他任务。

第三章 医疗互助金管理与申请

第八条 接受本办法的各项条款，同意由校财务处按时足额从个人工资中代扣代交医疗互助金的本校在编教职工、人事代理人员、项目制职工、离退休人员，由本人在“华侨大学教职工大病医疗互助确认单”上签字（如在海外或外出进修学习不便签字的教职工，可由部门工会负责人与其联系后代为签字），由部门工会填写汇总表，并加盖部门工会印章，提交医疗互助会审核后即为医疗互助活动成员。

不同意参加医疗互助活动的教职工，也须在“华侨大学教职工大病医疗互助确认单”上签名，由部门工会填写汇总表，并加盖部门工会印章后，提交医疗互助会办公室备案。

第九条 医疗互助金由医疗互助会委托的代理机构管理，专款专用，账务公开，主动接受学校相关部门和群众监督。

第十条 当医疗互助金滚存结余达到300万元时，学校暂停配套资助。

第十一条 医疗互助金交纳程序

（一）医疗互助活动成员每人每年交纳医疗互助金200元（不足1年的按200元计算），由校财务处在每年6月份从个人工资中统一代扣代交，医疗互助金交纳后不予退还。

（二）医疗互助活动成员办理完医疗互助相关手续并一次性交齐第一期医疗互助金后，立即享受大病医疗互助待遇，此后中途申请参加活动的教职工，必须补交自本办法实施以来所需交纳的所有医疗互助金，并在申请获批满1年后方可享受大病医疗互助待遇。

（三）新报到的教职工，自起薪次月办理参加医疗互助活动手续，一次性交齐当年应交医疗互助金200元（每人每年200元，不足一年的按200元计算。5月31日前报到的，从本人6月份的工资扣交，5月31日以后报到的，从本人12月的工资中扣交），办理完参加医疗互助活动手续即享受大病医疗互助待遇。此后中途申请加入医疗互助活动的，必须补交自起薪当年及以后的所有年份的医疗互助金（每人每年200元，不足一年的按200元计算），并在申请获批后满1年后方可享受大病医疗互助待遇。

（四）因各种原因退出或被取消参加医疗互助活动资格的教职工，重新申请加入医疗互助活动时，必须补齐停交期间所有年份的医疗互助金，（每人每年200元，不足一年的按200元计算），并在重新加入医疗互助活动满1年后方可享受大病医疗互助待遇。

第十二条 医疗互助金补助标准

（一）参加医疗互助活动成员因病在厦门或泉州市医保中心确认的定点医院住院治疗（包括抢救治疗），一个医疗互助年度内其医疗费用在医保中心不能报销的部分，扣除本办法规定不予补助的项目后，自费金额超过人民币1万元，可以申请医疗互助金补助。补助金额按分段累进计算，即1-3万元（含3万元）按60%、3-5万元（含5万元）按70%、5-10万元（含10万元）按80%、10-15（含15万元）万元按90%。15万元以上部分按70%的比例分别给予补助。

（二）符合本办法规定者，个人在一个互助年度获医疗互助金补助的最高限额为人民币20万元，连续5个医疗互助年度，最高限额50万元。

（三）连续交纳医疗互助金10年及10年以上，且未申请过医疗互助金补助的医疗互助活动成员可享受以下待遇：

1.个人在一个互助年度获医疗互助金补助最高限额为人民币22万元；

2.如因意外或疾病去世，其家属可获取一次性慰问金3000元。

（四）患有恶性肿瘤、重症尿毒症、器官移植抗排异反应、精神分裂症、再生障碍性贫血等五种特殊大病患者出院后，后续治疗药品费用个人承担30%，其余70%部分视同住院治疗费用，纳入该管理办法核计补助，但个人在一个医疗互助年度内获医疗互助金补助的最高限额为人民币10万元，连续5个医疗互助年度最高限额25万元。患者购药前须先经校医院审核同意，且自购药品须满足三个条件：原治疗医院主治医生的医嘱和处方、正规购药发票（应有药品名称、数量、单价、总金额、销售单位名称、销售时间等）及校医院专家对药品相关性验证，三个条件缺一不可。

（五）其他特殊情况由医疗互助会专题会议讨论处理。

第十三条 医疗互助金补助申请程序

（一）医疗互助活动成员患病须住院治疗时，应先按医保规定办理相关手续，执行医保的相关规定。

（二）需要转（在）外地住院治疗（含异地安置、外出进修、探亲、挂职等需在外地住院）的，出院后的医疗费，须先到泉州市（厦门市）医保中心报销，执行泉州市（厦门市）医保的相关规定，并索取完整、有效的单据。

（三）申请医疗互助金补助需填写统一的书面申请表（可由直系亲属代为填写），加盖申请人所在部门工会及学校教育工会印章后，提交委托代理机构审核后按规定予以补助。补助金以人民币元为单位，按“四舍五入”原则取整数计算。

（四）患病教职工一个互助年度内申请补助方式可选择逐次申请或累计一次性申请。个人在一个医疗互助年度内所发生的医疗费用自费部分进行累加计算补助额（每个互助年度只需扣除1万元）。

第十四条 申请医疗互助金补助需提供的材料

（一）主治医生出具的诊断证明书，并加盖医院公章（也可以是加盖医院公章后的复印件）。

（二）经医保中心认定的医院住院医疗费用发票原件、费用结算清单及药品明细单。

发票及清单须由医院收费窗口打印，若不能提供发票原件，应在发票复印件上加盖留存方公章及分割单，并说明原因。

（三）住院病历首页、入院记录和出院小结。

（四）本人身份证复印件，须正反面复印。

（五）本人银行存折或银行卡复印件。

第十五条 有下列情况者不能享受医疗互助金补助

（一）伪造或篡改病史、单据，以及其他各种欺骗、作弊行为。

（二）因醉酒、吸毒、斗殴、自杀、自残、自伤以及故意犯罪或拒捕造成伤残。

（三）酒后驾驶、无有效执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具、或负主要及以上责任的交通事故所造成伤残。

（四）正常健康检查、疗养、特别护理；与原发性疾病无关的非二级以上医疗机构的康复性治疗、物理治疗及其他医疗行为。

（五）整容、美容、健美等非医疗行为，非功能性矫形 整形手术、变性手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种预防和保健性诊疗项目（如预防性阑尾切除），各种医疗咨询和医疗鉴定的，但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

（六）国家规定应该个人支付的自费费用（如挂号、营养品、美容、出诊、急救车、保温箱电炉电视电冰箱电话使用、转院、超规格床位、病历工本、加急和点名附加、优质优价、自请特护和护工、损坏物品赔偿、膳食、文娱活动、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理、解剖防腐等费用）。

（七）各种不（孕）育、性功能障碍、性病的诊疗项目、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（八）因工伤、职业病、生育及第三者责任等产生的医疗费用。

（九）住院收费收据所列项目范围外的医疗费用。

（十）在互助期限以外发生的医疗费用。

第四章 医疗互助金的来源与清算

第十六条 医疗互助金来源

（一）医疗互助活动成员交纳的医疗互助金；

（二）学校以全体医疗互助活动成员每年交纳的医疗互助金总额为基数，按不低于1:1的比例从教职工福利费中拨给的扶持经费；

（三）其他捐赠资金；

（四）互助金的增值和积累。

第十七条 医疗互助金清算

若因客观原因造成医疗互助活动运作终止，剩余互助金扣除应还给学校的拨款（按当年资金来源的比例计算）后，剩余部分的处理方案由医疗互助会扩大会议集体研究决定。

第五章 保障责任与纠纷裁决

第十八条 有以下情况者，互助保障责任即告终止，交纳的医疗互助金不予退还：

（一）医疗互助活动成员人事关系脱离学校（包括：工作关系调离学校、与学校解除劳动合同或自动离职的）；

（二）医疗互助活动成员因违法违纪等原因被学校开除或辞退；

（三）医疗互助活动成员自愿申请退出医疗互助活动；

（四）医疗互助活动成员已去世（去世前发生的医疗费用符合本管理办法规定的，仍可申请互助金补助）。

第十九条 医疗互助活动成员提出住院医疗补助申请后，对委托代理机构审核结果等事宜不认同时，可提交加盖部门工会印章的书面复核申请。复核申请由医疗互助会扩大会议（须有2/3以上应到会人员出席方能召开）研究决定。复核结果以半数以上与会人员同意为准。经医疗互助会扩大会议研究决定的结果为最终结论，复核申请人不得再提出异议。

第六章 附则

第二十条 本办法试行一个阶段后，医疗互助会可根据具体情况对医疗互助金的交纳数额、补助比例，以及其他相关条款等酌情修订。修订后的管理办法经医疗互助会扩大会议通过后实施。

第二十一条 本办法自2014年6月10日开始执行，由医疗互助会负责解释。